文章来源: 微信公众号丨大白话时事
最近辉瑞Paxlovid因报价高未能纳入医保，此事又引发一阵舆论热议。
再加上关于辉瑞Paxlovid的各种舆论乱象不断，各路资本、专家和舆论在不断炒作Paxlovid，试图把Paxlovid这样一个有些效果，但也不是那么管用，有不少局限性的药，炒作成任何时候都可以使用的新冠特效药、神药。
甚至出现很多人鼓吹Paxlovid可以结束疫情，甚至还有把疫苗的功劳给抢到了Paxlovid身上，把现在全世界新冠死亡人数下降说成是Paxlovid的功劳。
这些舆论乱象都有点离谱。
舆论乱象的背后是利益乱象。
当前2980元的Paxlovid，在私下交易中已经被炒作到上万元，各种资本利益交织之下，围绕着Paxlovid的舆论乱象，已经到了相当混乱的地步。
所以，我今天写这篇文章，希望大家能够正确客观认知Paxlovid，避免焦虑。
文章比较长，有9000字，因为这样的争议话题，只能尽可能写得全面一些。
（1）什么是Paxlovid
辉瑞Paxlovid，本文下称“P药”。
P药是一种复合药，其主要成分有两种：利托那韦、奈玛特韦。
所以，P药的英文名也有一种是nirmatrelvir plus ritonavir。
P药的中文名，也有一种称呼“奈玛特韦片/利托那韦片”。
奈玛特韦的作用机理是，作为新冠病毒主要蛋白酶Mpro的拟肽类抑制剂，达到抑制新冠病毒在人体内的增殖的效果。
而利托那韦不是新药，是一种有名的抗艾滋病药物，已经有十几年了，英文名是Ritonavir。
利托那韦是一种抑制剂，其原理是阻断产生成熟HIV颗粒所需的聚蛋白，使HIV颗粒因而保持在未成熟的状态，从而减慢HIV在细胞中的蔓延。
从这两种成分的效果看，P药的作用主要是阻断和抑制病毒复制速度，因为利托那韦这个老药，不但能阻断艾滋病毒的复制，也能对新冠病毒的复制产生抑制效果。
所以，P药就是通过延缓病毒的复制速度，来给我们免疫系统争取时间，让免疫系统对新冠病毒“反应”过来的时候，人体内的新冠病毒载量，相对较低，那么就可以让人体出现的症状降低。
其实不管是P药，还是其他一些新冠的抗病毒药物原理，大致都是给我们免疫系统争取时间。
这些药物本身，并不能打败新冠病毒，最终打败新冠病毒，仍然还是靠我们自身的免疫系统。
这个跟我之前一直跟大家强调要做好个人防护，最终达到的效果是一样的。
我们如果做好个人防护，减少首次病毒摄入量，减少日常环境的病毒载量，就可以让病毒在我们体内复制到某个量级的时间拉长，这同样也是在给我们免疫系统争取时间。
这也是为什么做好个人防护，有概率减轻症状。
搞清楚这个P药的原理后，我们大致也可以知道几件事情。
1、P药是在感染早期才比较有效果，一旦感染几天后，病毒在体内含量已经很高了，那P药的效果就会比较有限。
2、P药只是有概率降低轻症转重症的概率，一旦感染者已经转为重症，比如出现肺炎等，那P药也基本没有效果。
所以，一旦一个新冠患者症状已经严重到需要住院的程度，这时候吃P药是基本没用。
（2）所谓89%有效率
关于P药的效果，流传最广的就是所谓P药可以让新冠患者的住院或死亡风险降低 89%。
这个数据实际上是来自于辉瑞在2021年11月5日发布的二期和三期临床试验。
该临床试验数据的样本量是，P药组有1039人，在第28天有8人住院或死亡，住院或死亡率为0.8%。
安慰剂组有1046人，在第28天有66人住院或死亡，住院或死亡率为6.3%。
因此，辉瑞认为该药可以降低住院或死亡风险降低 89%。
不过这里有个问题是，辉瑞的二期和三期临床试验，样本量只有1000人左右。
其次，该临床试验的患者，全部是未接种疫苗的人群。
所以，实际上，该临床试验只能得出，P药在未接种疫苗的人群里，效果还比较好，但并不能因此就得出P药在接种三针疫苗的人群里，也能取得同样的效果。
这个问题很关键，后面会详细说，因为过去一年世界各国的实际疫情数据表明，P药对于接种三针疫苗的人群，所能取得的效果会下降。
另外，医药的临床试验，因为样本量问题，通常都会跟现实数据有一些差异。
比如说，比P药更早出来的默沙东的Molnupiravir药，下面简称M药。
2021年，默沙东发布的三期临床试验数据将新冠患者的住院或死亡风险降低了大约 50%
但是在2021年11月30日FDA药物咨询委员会会议上披露的数据，M药这个50%，就下降到了30%。
所以，大家要搞清楚一个概念，一个药物的临床试验数据，跟大规模应用后的现实数据，会有很大差异，这个一方面是样本量的问题。
另外一方面是这些医药巨头，研发药物都是要投入巨资，如果临床试验失败，那巨资就会打水漂。所以对于医药巨头来说，是有很强动力去想尽一切办法“合理”的美化数据。
比如，在2020年也被疯狂炒作的瑞德西韦，一度被炒作成人民的希望。
但当时，瑞德西韦采取了在临床试验中途修改了“主要终点”，就是降低了临床试验的康复标准，这样最终数据就有更多人康复，来达到美化数据的效果。
结果我们现在也看到了，在临床试验里，数据看上去不错的瑞德西韦，却在实际应用中毫无作用，甚至还因为副作用会起到反效果。
所以，大家一定得搞清楚一个概念，临床试验数据也只能是某种参考，实际一切要以现实数据为准。
正好，香港也有一个研究，有更大样本的现实数据。
2022年10月8日，《柳叶刀》发布了一项中国香港在去年初那波疫情里，P药和M药的一些实际治疗是数据。
我也机翻一下给大家看看。
根据香港的这项研究，M药的全因死亡风险降低了24%，P药的全因死亡风险降低了66%。
也就是M药从临床试验的50%有效率，降低到30%后，在香港这项研究里又降低到24%。
可以说是一降再降。
而P药的全因死亡风险降低了66%，也比辉瑞临床试验的89%要低不少，但也仍然还是有一些效果。
但这里关键一个问题是，香港这项研究，样本同样是年龄超过60岁，且未完成疫苗接种的高危人群。
所以，这也只能得出P药在未接种疫苗的人群里，效果还不错。
但P药在接种三针疫苗的人群里，效果会如何？
已经感染过的人，再感染新冠的话，服用P药效果会如何？
这才是关键问题。
因为现实世界中，当前全世界大部分人是都已经接种了疫苗，并且也感染过了。
（3）P药在接种疫苗人群里的效果
中国药科大学专门从事药物流行病学研究的周吉芳老师，在去年5月4日写过一篇文章，讨论P药这个89%有效率。
这篇文章里，周吉芳也提到过一个问题，已接种疫苗者的感染者是否需要服用Paxlovid？
该文章里也提到，辉瑞的临床试验，除了未接种疫苗的高危人群之外，还有针对标准风险成年人的临床试验。
要注意，一开始该临床试验是允许接种疫苗的人参与。
该临床试验的主要研究终点是，症状的持续时间。
然后研究的结果显示，P药组和安慰剂组，症状持续时间都为13天。
也就是说，在接种疫苗的人群里，服用P药承受了P药的副作用，但症状仍然持续13天，没有改善。
在周吉芳的这篇文章里还提到，这个临床试验在中途还修改了研究计划。
比如该研究本来是允许疫苗接种者参加试验，结果后面被删除了。
并且辉瑞还把样本量扩充了一倍。
前文已经提到过。
有一个关键问题。
P药对未接种疫苗的人群，有显著效果。
但P药对已经接种疫苗的人群，效果就那么显著了，效果会下降。
而P药一开始对标准风险人群的临床研究，是允许疫苗接种者参与，结果在临床试验不佳后，辉瑞就把这项临床研究，删掉了允许疫苗接种者参与的条款。
那后续的研究，就有大量未接种疫苗的新冠感染者入组，自然就能大大提高临床试验数据的有效率，达到美化数据的效果。
但最关键的问题还是在于，P药对已经接种疫苗人群的效果，到底如何？
这个还是以现实数据的结果为准。
（4）现实数据
香港去年初的疫情，提供了一些宝贵的数据。
不接种疫苗的平均死亡率是3.04%；
接种两针疫苗，死亡率降低到0.17%；
接种三针疫苗，死亡率降低到0.04%；
这说明，接种三针疫苗，可以大幅度降低奥密克戎的平均死亡率。
从现实数据来看，全球每周新冠死亡人数，在2022年3月之后，就有大幅下降，差不多下降了十倍。
这个主要原因是，世界各国的疫苗接种率，在2022年3月，已经普遍爬坡到70%以上。
随着大范围疫苗接种，才让全球新冠死亡人数大幅下降。
这个主要功劳是疫苗。
不过，我这几天在看一些人鼓吹P药的时候，居然混淆了因果，悄悄把这个新冠死亡人数大幅下降，归功到P药身上。
比如，我在网络上看到的这张图，就起到了这样混淆因果的效果。
这张图里，有几个很隐蔽的混淆因果的做法。
比如说，把疫苗批量供应时间点放在2021年，而刻意忽视了疫苗接种率爬坡是需要一个时间过程。
美国一直到2022年1月，美国疫苗接种率也才超过60%。
然后这图刻意把P药批量供应的时间点，标在新冠死亡人数大幅降低之后。
所以，一些不明真相的群众，在看到这图，就很容易得出一个误导结论，就是接种疫苗对降低死亡率并没有用，反而是P药才让美国死亡人数大幅下降。
但其实，这只是因为P药批量供应的时间点，刚好跟美国疫苗接种率爬坡到超过70%的时间点是重合的。
所以，究竟是因为疫苗接种率超过临界值，才让美国死亡人数大幅下降，还是因为P药？
这张图就刻意混淆了这个因果。
但实际上，我们稍微思考一下，就知道这里面的猫腻。
比如我上面贴的这张图，全球每周新冠死亡人数，在2022年3月之后，也出现大幅下降。
而已知事实是，P药在去年2月批量供应之初，主要就是供应美国国内，不可能一下子供应到全世界。
而且也不是所有国家都用得起天价P药。
因为，全球新冠死亡人数在22年3月后骤降，已经说明，这主要是疫苗的功劳，而非P药的功劳。
有人在刻意混淆概念，去给P药抢功劳。
美国在22年初的疫情高峰期，每天因新冠死亡人数的峰值是接近3000人。
然后在22年3月之后，美国在过去这大半年里，平均每天新增死亡300人。
整体是降低了10倍死亡人数。
而恰好，香港的数据，还有国外很多研究都表明，未接种疫苗的死亡风险，是接种疫苗的十倍以上。
所以，美国平均每天死亡人数能从近3000人的峰值，降低到300人的常态化死亡人数，这个主要是疫苗的功劳。
那么问题来了，假如P药降低89%住院和死亡风险，也能对接种疫苗的人群生效。
理论上来说，美国现在平均每天新增死亡人数应该是30人左右，而不是300人。
因为接种疫苗，让美国的每天死亡人数，从3000人峰值，下降到300人。
那P药在现实中也能降低89%的住院和死亡风险，那美国每天新增死亡人数应该是几十人。
但事实是，美国过去大半年，平均每天死亡人数是300人。
这让我有理由得出一个结论，P药在接种疫苗的人群里，所能达到的效果，可能是远不如未接种疫苗的人群。
如果美国过去这大半年平均每天死亡人数是几十人，那我就相信P药在大范围接种疫苗人群里，也是管用。
也就是，P药在未接种疫苗的高危人群里，效果显著。
但P药在已经接种疫苗的人群里，效果就没那么明显，可能还是有一些效果，但并没有那么管用。
所以，老人并不能因为有了P药，就不去打疫苗。
因为从效果看，打疫苗是肯定比服用P药要好得多。
而且最关键是，打完三针疫苗或者再感染后，P药的效果就比较有限。
所以，对于已经打完三针疫苗，或者已经感染过的老人来说，并没有必要去抢天价P药。
可能也有人会说，并不是所有人都适合打疫苗，那对于这些不适合打疫苗的人群，P药就是一个比较好的选择。
这个看似有些道理，但问题在于，P药自身也有副作用，而且这个副作用还不小。
一个不适合打疫苗的人，是否适合吃P药，是要医生经过专业诊断才能知道。
所以，这也是为什么P药在世界各国，基本都是一种处方药，是需要医生诊断后，根据病人的实际情况、用药情况，才能谨慎去开药。
即使在美国，年轻人基本是不能吃P药，只有高危老人群体，医生才会根据实际情况，酌情给病人开P药，这是非常严格的。
结果，在我们的舆论上，P药似乎成了一种随便什么人都能吃的“万能药”，这显然是某种严重的舆论误导。
甚至还出现某些有钱人群体，把P药当做礼品去送，这就更加离谱。
P药这种有不小副作用的药，是一定得严格按照医嘱去使用。在没有医生指导的情况下，普通人是不能随意服用P药的。
除了美国数据，我们还可以看看日本的疫情数据。
日本去年有3波疫情，并且呈现死亡人数一波比一波高的现象。
这可能跟日本的老龄化比较严重有关。
1月8日，日本确认的新冠传染病死亡人数累计超过6万人。2022年12月1日死亡人数才刚刚超过5万人，仅1个月零8天就增加了1万人死亡。
而且日本最近的单日新增死亡人数的峰值是已经达到498人，远超去年9月2日创下的347人峰值。
日本作为美国的忠实盟友，美国的P药对日本是充足供应。
那有充足P药的日本，还呈现新增死亡人数一波比一波高的现象，这P药在大范围接种疫苗的人群里到底还有没有那么管用，我认为现实数据是已经很直观的给出了结果了。
P药并没有那么神，并不能让疫情结束，否则日本现在疫情就不会那么严重。
另外，关于P药的临床试验数据，和当前现实疫情数据，有较大落差的原因。
除了人们普遍打疫苗之外，我认为可能也跟奥密克戎潜伏期短、服药时间有关。
根据P药的原理，我们应当知道，P药最佳服药时间是在潜伏期、也就是窗口期服用。
等出现症状后，也应该在症状出现后马上服用，才比较有效果。
越早服用，效果越好。
辉瑞做临床试验的时候，基本都是挑选刚感染的人，去第一时间服用，那测试出来的数据自然会比较好。
但现实中，因为P药是处方药，大部分人出现症状后，是没办法第一时间服用P药。
往往是出现症状两三天后，症状严重到不得不去医院了，这时候才服用P药，自然就会没有多大效果。
所以，大家要清楚一个概念，临床试验的数据，之所以跟现实往往有较大差异，是因为临床试验往往是医药公司，为了让数据尽可能好看，试验环境都是比较理想化的。
而现实环境是极其复杂的，充满很多变数。
所以，有很多局限性比较大的药，在实际使用的时候，数据就会大打折扣。
此外，我们有时候还会听到一些身边统计学，比如说，已经有一些人提前用上了P药，就说效果很不错。
但这其实，很多只是统计学偏差。
按照香港的数据，80岁以上老人，如果不打疫苗，死亡率是16.48%，这个死亡率算非常高了。
但其实也说明，80岁以上老人，不打疫苗，其实也有83%的老人是能扛过去的。
而80岁以上老人，如果打了三针疫苗，死亡率可以降低到2%以内。
那其实说明，98%的老人打了三针疫苗后，是可以扛过去的。
所以，一个80岁老人，如果自身有打三针疫苗，他吃了P药后，能扛过去，大概率是因为疫苗，而非吃了P药。
这种时候，吃P药更多只是给他一种安慰，让他感觉吃了有用，毕竟是花了那么多钱买的，人的潜意识，本来也会尽量说服自己，花这么多钱买的东西是有用的。
所以，一个打了三针疫苗的老人，不吃P药本来也有98%也能扛过去，但因为吃了P药后，就觉得自己能扛过去是因为吃了P药。
这也是为什么需要双盲实验的缘故。
（5）局限性
P药的使用，是有很多局限性。
比如说，P药不能预防，提前吃P药没有任何用。
这个辉瑞自己对于该药预防家庭成员新冠暴露后预防的研究（EPIC-PEP）显示：相比安慰剂组，服用该药物5天或者10天都不能降低感染新冠的风险。
所以，有些地方把这个药拿去做预防，纯属浪费钱而已。
此外，P药对60岁以下的人群，也没什么效果，甚至可能因为副作用会有反效果。
对已经感染过的人群，如果再感染，使用P药的效果也并不显著。
这个可以看周吉芳的这个总结，参考一下。
我也总结一下：
1、P药对未接种疫苗的60岁以上老人的高危群体，确实会有比较显著效果。
2、P药不能用于预防。
3、60岁以下服用没有多大效果。
4、服用后会增加复阳概率，且是有症状的。
5、症状出现两三天后再服用，效果会下降，越晚服用越没效果。
6、对重症也没有多大效果，症状越重越没效果。
7、对已经接种疫苗，或者已经感染过的患者，P药的效果就没那么显著。
综上所述，P药只对未接种疫苗的60岁以上高危老人群体，且身体情况适合吃P药的小部分特殊人群，才比较管用。
这个局限性还是比较强的。
现在，我们大部分人是都已经接种过疫苗，并且我们大部分人也已经感染了。
这个时候，P药对我们大部分人的效果，已经没有那么显著，是达不到所谓能降低89%的住院和死亡风险。
这时候，我们还要跟抢特效药一样，去抢P药，并不值得。
并且，让2980元的高价P药，以这么高的价格去进医保，就更不值得。
假如辉瑞愿意降低价格，我们用一个合理价格让P药进医保，还可以考虑，但现在辉瑞待价而沽，通过资本来炒作舆论，把一个可能对我们大部分人已经没有多大效果的P药，给鼓吹是神药、特效药，让很多有钱人去疯狂抢药，各种药贩子把P药都炒作到上万元。
这显然是非常不合理的。
这不单单是贵不贵的问题，主要关键是P药对我们当前实际情况，可能并没有太大效果。
如果P药要是能在打了三针疫苗的情况下，也能降低89%的住院和死亡风险，那我们是可以咬咬牙买下来，毕竟人的生命是最宝贵的。
但关键是，打了三针疫苗后，P药就没那么有用了。
而且实际使用中，P药的局限性很多，导致P药实际使用的效果也没那么好。
日本和美国的实际疫情数据已经充分说明这一点。
此外，最近围绕P药，还存在“新冠反弹”现象。
《自然》杂志在2022年8月11日发表过一篇文章。
其中提到，“新冠病毒在服用Paxlovid的患者中的反弹更加激烈，也更频繁”。
这个意思是，感染新冠病毒后，复阳很常见，但服用了P药后复阳会更激烈、也更频繁。
美国退伍军人事务部波士顿医疗保健系统的医生科学家Michael Charness称，“我们看到了很多服用Paxlovid的患者状况改善了很多，但突然之间又病倒了”.
所以，从性价比角度来看，让P药按照2980元进医保，并不值得。
这只会让我们本来压力就很大的医保体系，被美国的医药资本进一步掏空。
说到这里，可以最后说说P药的定价问题。
（6）定价问题
关于P药在美国的售价，有两种说法，一种是说P药在美国药店卖10美元，一种是说美国政府采购P药的价格是530美元。
这两种说法并不矛盾，实际上美国是先花106亿美元，采购了2000万盒P药，然后民众可以在治疗新冠的过程中，免费获得P药，只有一些药店会收取10美元的配药费。
这段话，可能大家听到不少人在说。
但实际上，他们这段话虽然没说错，却隐去了很关键的事实。
P药在美国也是处方药，并不是随便人都能买得到，更不是一些道听途说的传闻说美国在社区给每个人免费发P药，这完全是扯淡。
上面说了，P药使用有很多局限性，只有小部分特殊高危人群，才适合用P药，这是需要医生专业判断，才能开的处方药。
有在美国的UP主，去年感染后，想跟医生申请拿这个P药，结果就被拒绝了。
因为年轻人吃这药，没有什么效果。
另外，美国政府去年花106亿美元，采购2000万盒P药。
最近美国还追加支付近20亿美元，再购买了370万盒P药。
平均下来一盒530美元，按照最新汇率大约3600人民币。
有些人就说P药定价2980元，并不贵。
这实际上也并不对。
因为对美国来说，花多少钱采购P药，只是左手倒右手的问题。
大家要清楚这样一个逻辑链条。
辉瑞是民主党的大金主，然后民主党现在是美国执政党，结果民主党控制的美国政府，花530美元高价采购P药，这实际上也只是在花纳税人的钱，养肥民主党背后的大金主辉瑞。
这其实是存在利益输送的嫌疑。
美国政府花高价采购P药，只是花纳税人的钱，最终流入了医药资本的腰包里。
所谓的免费治疗，只是羊毛出在羊身上。
医药资本赚了钱，美国政府赚了名，高价买药的成本，还是得纳税人集体承担。
而且，美国政府高价采购P药，结果全世界都得按照美国指定的采购价去高价采购P药，那就有大量的外汇源源不断通过各国采购P药过程中，回流美国。
最后美国实际上也是不亏的。
对美国来说，花再高价格去采购P药，他都能从世界其他国家上，收割回来。
因此，我们并不能因为美国花530美元去采购P药，我们就应该理所当然的接受2980元的P药，还觉得这不贵。
这实际上，要根据P药对我们当前实际疫情有没有帮助，有多大效果，花这么多钱去采购是否值得，是要综合各方面因素，去全盘衡量。
之所以，民众现在不少人不理解为啥不赶紧引进P药，是因为P药在资本和舆论炒作之下，让很多人误以为，P药是一个没有限制，可以广泛使用的特效药。
但本文综上分析，已经跟大家说明，P药只是一个有很多局限性的药，对没接种疫苗的高危人群效果比较显著，但对于接种过疫苗，并且已经感染过的人群来说，效果比较有限。
所以，实际上，P药对我们大部分人的效果是比较有限的。
虽然如此，但P药也确实是当前所有针对新冠的抗病毒药物里，效果最好的，其他像M药，效果就比较有限。
这属于矮个里拔高个的。
所以，一些医院，适量采购一些P药，对于一些适合服用P药的特殊高危人群，医生根据专业判断去给患者开P药作为处方药，这种我觉得是很合理的。
但要是让P药高价进医保，按照当前舆论对P药的炒作，还有不明真相的民众对抢P药的这种热情，很可能出现，一大堆人抢了对自己没有多大效果的P药回来，白白浪费了这个钱，还大大增加我们的医保负担压力，养肥了美国医药资本。
甚至还有某专家在鼓吹P药的时候，还说要把P药在社区医院层级用下去。
如果真如某专家说的那样，让P药进医保，并且还在社区医院层级用下去，必然会导致P药不合理的滥用，这样的专家是生怕我们医保体系不会被拖垮吗？
现在的舆论，实际上就是想通过一系列炒作和误导，给我们增加舆论压力，让P药能高价进医保。
这样美国的医药资本，就可以光明正大薅我们羊毛。
所以，对于P药，我还是希望大家能通过这篇文章，有一个理性认知。可以客观辩证的认知，P药的实际效果和局限性。
对我们当前的舆论氛围，大家也应该有足够的警惕。
现在的舆论环境，确实太乱了。